无锡市总工会文件

锡工发〔2019〕48号

无锡市总工会关于进一步推进职工互助保障工作的通知

各区、经开区总工会，各局（公司）、直属单位工会:

为进一步有效缓解患病职工医疗经济负担，更好地发挥好职工互助保障工作的积极作用，进一步推进职工互助保障工作，现将有关事项通知如下：

一、互助互济保障项目

1.五年期在职职工大病互助保障项目；

2.三年期女职工互助保障项目；

3.一年期职工“住院+重疾+意外”互助保障项目（2020年新增设项目，以下简称“三合一”新项目，详见附件1）；

4.一年期工会会员住院慰问金保障项目（工会会员服务卡持卡会员专享免费项目，详见附件2）。

二、总体目标

在保持参保率稳中有升基础上，加大“三合一”新项目推进力度，力争通过三年时间，实现直属单位工会会员新项目参保率达到80%，各区、经开区工会会员新项目参保率达到10%。

三、工作要求

1.提高认识，认清互助保障工作重要意义。要进一步提高认识、统一思想、强化落实，积极争取党政领导的支持，把职工医疗互助保障工作纳入工会工作的考核内容。全国总工会关于《基层工会经费收支管理办法》（总工办发 〔2017〕32号）第三章第九条第六项规定“工会经费可用于基层工会补助职工和会员参加互助互济保障活动等其他方面的维权支出”。《省政府办公厅转发省总工会等部门和单位关于深入做好城市困难职工帮扶工作意见的通知》（苏政办发〔2019〕2号）第十一条指出“推动企业、机关和事业单位职工参加职工互助保障”。各级工会要深入学习领会职工互助保障的有关文件要求，切实把思想统一到互助保障这项职工普惠工作上来。

    2.大力推动，确保互助保障参保覆盖面。各级工会要把推广 “三合一”新项目作为普惠职工群众的好事实事，加大力度，深入推进。进一步细化分解“三合一”新项目推进目标任务，结合各自实际情况，制定相应工作方案，扩大互助保障覆盖面。各单位可根据自身实际，采取工会经费承担、争取行政支持、发动个人部分缴纳等等方式筹措资金。市总工会将把这项工作列入工会年度重点目标予以重点推进。

3.深入宣传，提高职工群众知晓度。各级工会要进一步增强做好职工医疗互助保障工作的责任意识，积极通过各种途径和载体，宣传全国总工会和省政府的互助保障政策，扩大职工互助的社会影响。对于一些暂时对互助保障工作还不理解的单位和职工，更要深入基层，向行政负责人、一线职工宣传互助保障工作的目的意义，宣传职工互助的典型案例，消除疑虑，争取积极支持和广泛参与，推动互助保障工作持续健康发展。

4.加强指导，提升互助保障工作实效。市总工会职工服务中心要积极做好上门宣传和服务工作，各级工会依托职工服务中心平台，加强对基层单位的分类指导，做好相关跟踪服务工作。对在保单位，要及时提醒做好续保工作；对准备参保单位，要指导其准备好参保所需资料，帮助办理投保手续。

市职工互助互济会办公地点：无锡市经开区观山路299号无锡市总工会职工服务中心服务大厅（地铁一号线文化宫站3A出口）。

    联系人：许珊珊（82710015）、施丽娜（82715976）。

    附件：1.无锡市职工“住院+重疾+意外”项目实施办法（试行）

      2.无锡市工会会员住院慰问金项目实施办法（试行）

无锡市总工会

2019年12月23日

附件1

无锡市职工“住院+重疾+意外”

互助保障项目实施办法

（试行）

为了进一步提高职工自我保障能力，缓解职工因病住院或患重大疾病或工伤及日常生活中的意外事故导致的家庭经济困难，特制定无锡市职工“住院+重疾+意外”互助保障项目实施办法。

第一条  互助对象及参保条件

1.凡本市市区所有企、事业单位、机关团体的在职职工均可参加本项目。

2.参加本活动的职工不得少于参保单位全体职工的80%；100人以下的单位须全体参加。

第二条  保障期限

1.本活动保障期限：1年。自本会收取互助费、发放会员卡次日零时起至期满之日二十四时止。

2.首次参保本活动执行重大疾病60天免责期，住院30天免责期。

3.保障期满，符合继续参保条件的，自保障期满之日起10天内办理续保手续，不再执行免责期，超过10天办理续保手续将重新执行免责期。

4.保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

第三条  缴费标准

1.互助费标准：120元/人。

2.每人只能参保1份，超过的份数无效，本活动一经生效后，中途不得退保。

第四条  保障待遇

（一）住院医疗补充保障待遇和相关规定：

1.本活动此项待遇观察期为30日，首次参加的会员因病在二级以上（含二级）医院住院治疗的，观察期内住院治疗不享受住院医疗补充保障待遇；

2.保障期限内会员在住院治疗期间支付的“个人自费”全年累计部分（不包括个人自理和个人自付部分），按合同约定的起赔线、给付比例和累计给付限额特惠保障金，起付线为1000元，超出部分赔付40%，最高不超过10万元。

（二）重大疾病保障待遇和相关规定

1.在本活动生效30日（含）内，会员首次确诊患有急性心肌梗塞等30类重大疾病的一种或者多种时，不享受领取重大疾病的互助金待遇；

2.在本活动生效30日后60日（含）内，会员首次确诊患30类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取慰问金1000元（每份），本期重大疾病保障待遇终止；

3.在本活动生效60日（不含）后，会员首次确诊患有急性心肌梗塞等30类重大疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取重大疾病互助金15,000元（甲状腺肿瘤减半支付），本期重大疾病保障待遇终止；

4.参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

5.对参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

（三）意外伤害保障待遇和相关规定

1.在互助保障期内，会员因发生工伤或意外伤害导致残疾的，按照不同伤残程度可以领取最高不超过10000元的身体伤残互助金；

2.会员因发生工伤或意外伤害造成身故，或者自事故发生之日起180天内因同一原因身故，给付20000元身故互助金。

第五条  除外责任

（一）发生以下情况之一的，会员不享受本活动规定的所有保障待遇：

1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;

2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病或伤害；

3.不可抗力的自然灾害；

4.违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5.故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；

8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

9.医疗事故导致的；

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11.所有精神科疾病导致的；

12.非认可的医疗机构；

13.参保单位在参加本活动时未据实按80%以上从业人员人数参加。

（二）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受本活动住院医疗保障待遇：

1.会员参加本活动前已经因病住院治疗的；

2.疗养、体检、康复治疗；

3.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的。

（三）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受重大疾病保障待遇：

1.会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种，或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病；

2.医院误诊；

3.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病导致的。

（四）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受意外伤害保障待遇：

1.会员患病、药物过敏、食物中毒；

2.会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

3.会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

4.会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动期间。

第六条  互助金的受领人

住院医疗特惠保险金和重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。

意外伤害互助金，符合第四条第（三）项“意外伤害保障待遇和相关规定”1款的互助金由会员本人领取，符合2款的互助金由会员直系亲属或会员在参加本活动时指定的受领人领取。

第七条  互助金的申领手续

1.会员住院治疗结束或者首次确诊患有30类重大疾病或者发生工伤和日常生活中的意外事故之日起10日内，应告知无锡市总工会职工服务中心，以便进行核查；

2.会员通过其所在单位工会向市总工会职工服务中心申请领取互助金时，应填写《无锡市职工互助互济会领取互济金申请表》，提供会员的身份证复印件、会员本人的社保卡复印件、参加本活动证明、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明；

3.会员申请领取住院互助金时，需提供由二级以上（含二级）医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单、住院用药治疗清单,入院、出院记录（需加盖医院病案室专用章）、医疗住院收费票据（需提醒医院打印“个人自费”项目金额），以及需要由会员提供的其他证明材料；

4.会员申请领取重大疾病互助金时，应同时提供本会指定或认可的二级以上（含二级）医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历核查委托书等；

5.会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故，应提交医疗机构出具的死亡证明，并在三个月内向市总工会职工服务中心申领互济金，逾期不予办理；

6.会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能的，应在结束治疗后，由二级以上（含二级）医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具伤残程度证明。同时，需提交二级以上（含二级）医疗机构出具的出院小结、摄片报告书、诊断证明书。

7.会员在医疗机构住院治疗结束后（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准），或者会员重大疾病确诊之日起次日零时开始，以及自会员发生工伤经有关部门认定结束起一个月内，向职工服务中心申请领取互助金，逾期不再受理；

8.其它必要的文件或证明。

第八条  附则

1.“住院+重疾+意外”项目重大疾病医保目录（附后）；

2. 本项目实施办法自颁布之日起生效；

3. 本项目实施办法授权无锡市职工互助互济会解释。

“住院+重疾+意外”新项目重大疾病医保目录

附件2

无锡市工会会员住院慰问金项目实施办法

（试行）

为提高职工医疗保障水平，积极推进工会会员实名制、普惠制，市总工会为工会会员服务卡开卡会员赠送一份住院慰问金项目。

第一条  互助对象

凡办理无锡市工会会员卡，并激活农业银行和市民卡功能的会员，赠送此项目。办理慰问金申领时需为无锡市工会会员，失去无锡工会会员身份者无效。

第二条  保障期限

1.本活动保障期限：试行1年。2020年1月1日起，办卡激活视同参保。

2.首次参保本活动执行30天免责期。

第三条  保障待遇

在保障期内因病在二级（含二级）以上医疗机构住院治疗连续超过3天（不含）以上，每日慰问金20元，全年不超过两次（每次扣除3天），最多累积不超过50天。

第四条  除外责任

（一）发生以下情况之一的，会员不享受本活动规定的所有保障待遇：

1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;

2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病或伤害；

3.不可抗力的自然灾害；

4.违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5.故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；

8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

9.医疗事故导致的；

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11.所有精神科疾病导致的；

12.非认可的医疗机构；

13、参保单位在参加本活动时未据实按80%以上从业人员人数参加。

（二）除第四条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受本活慰问金待遇：

1.会员参加本活动前已经因病住院治疗的；

2.疗养、体检、康复治疗；

3.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的。

第五条  慰问金的受领人

由会员本人或家属受领。

第六条  慰问金的申领手续

1.会员住院治疗结束之日起10日内，应告知职工服务中心以便进行核查；

2.会员通过其所在单位工会向职工服务中心申请领取慰问金时，应填写《无锡市职工互助互济会领取慰问金申请表》，提供会员的工会会员服务卡复印件、身份证复印件、会员本人的社保卡复印件、参加本活动证明、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明；

3.会员需提供由二级以上（含二级）医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单、住院用药治疗清单,入院、出院记录（需加盖医院病案室专用章）、医疗住院收费票据以及需要由会员提供的其他证明材料；

4.会员（或家属）申请领取慰问金时，应同时提供本会指定或认可的二级以上（含二级）医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等；

5.会员因发生工伤或意外伤害导致身故，应提交医疗机构出具的死亡证明；

6.会员在医疗机构住院治疗结束后（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准），必须在10日内向职工服务中心申请领取慰问金，逾期职工服务中心不再受理会员提出的慰问金申领工作；

7.其它必要的文件或证明。

第七条  附则

1.本项目实施办法自颁布之日起生效。

2.本项目实施办法授权无锡市职工互助互济会解释。

 无锡市总工会办公室                   2019年12月23日印发